PIEDE DIABETICO, PREVENIRE LE COMPLICANZE SI PUO'.  Versione integrale dell'articolo uscito sull'inserto del Corriere della Sera.

PIEDE DIABETICO, PREVENIRE LE COMPLICANZE SI PUO'. Versione integrale dell'articolo uscito sull'inserto del Corriere della Sera.

17/11/2015

LE CALZATURE SONO UNA MEDICINA.

L'ATTIVITA' FISICA, SI' SE E' PROTETTA.

 

Prof. Carlo Caravaggi – Prof. AC Università Vita e Salute San Raffaele Milano - Direttore centro interdipartimentale piede diabetico Istituito Clinico Città Studi Milano

Prof. Luigi Uccioli – Responsabile Unità Piede Diabetico – Policlinico Tor Vergata, Roma

Dr. Enrico Brocco – Responsabile Centro di Riferimento Regionale Piede Diabetico Regione Veneto – Policlinico Abano Terme

Dr. Camillo Buratto – Biomeccanico – Responsabile R&D e CEO PODartis

Dr. Da Ros – Responsabile Ambulatorio del piede diabetico Centro diabetologico AAS2 Isontina - Bassa Friulana

Dr. Daniele Simonetti – Podologo – Amb.  di podologia istituito clinico città studi. Milano

 

L’Italia è al primo posto nella ricerca di soluzioni per il piede diabetico. Un gruppo di specialisti mondiale, centri di eccellenza del piede diabetico hanno unito le loro esperienze e, sulla base della letteratura e le linee guida internazionali, hanno presentato il format Triage per la prescrizione delle ortesi e cura del piede diabetico.

Il Prof. Uccioli, una delle prime persone a livello mondiale che si è interessato al piede diabetico, nella giornata mondiale del diabete pone l’attenzione su questa complicanza invalidante che solo da pochi anni viene trattata con attenzione. Ancora oggi nei paesi OCSE abbiamo un’amputazione ogni 6 minuti, un problema esteso ma non risolto.  Se facciamo adeguata prevenzione un numero altissimo di situazioni viene prevenuto. 

Le persone più a rischio sono quelle che hanno il diabete da più tempo con glicemie elevate e non curate in maniera adeguata e le persone che  hanno sviluppato neuropatie e/o patologie a carico delle arterie.

 La neuropatia si riconosce dal formicolio degli arti inferiori con un intorpidimento, spesso notturno, e da una ridotta sensibilità ai piedi.

Le patologie alle arterie sono dovute ad una progressiva occlusione dei vasi sanguigni degli arti inferiori con minor apporto di sangue, talvolta con dolore. In assenza di neuropatia le patologie vengono manifestate da ulcere superficiali.

Per prevenire è fondamentale riportare il sangue agli arti in quantità adeguata con un intervento di rivascolarizzazione.

Un’adeguata prevenzione passa attraverso l’educazione:

- mettere le mani dentro le scarpe prima di calzarle per vedere se ci sono oggetti diversi

- sentire la temperatura dell’acqua prima di lavarsi

- non camminare scalzi 

- indossare calzature adeguate, non strette, scegliendo e facendosi consigliare scarpe terapeutiche.

 

Il prof. Caravaggi sottolinea l’importanza di ridurre i rischi di amputazione. L’amputazione va evitata perché comporta implicazioni personali e sociali altissime.

Non si può non dare importanza anche alle piccole lesioni perché, se non curate adeguatamente volvono in lesioni più gravi.

La guarigione dell’ulcera deve essere il più rapido possibile altrimenti queste aumentano il rischio di infezione peggiorando il quadro clinico.

In questo contesto sono fondamentali anche l’approccio chirurgico e il conseguente scarico con scarpa post operatoria o con tutore. 

Il dr Brocco puntualizza che per la prevenzione delle lesioni, sia primaria che secondaria, richiede la prescrizione di calzature e plantari in relazione al rischio, con attenzione ai nuovi LEA.

Negli ultimi due anni, con un gruppo di colleghi e amici coinvolti nella cura del paziente con piede diabetico, abbiamo sviluppato un protocollo prescrittivo, denominato “Triage per la prescrizione delle ortesi nel piede diabetico”  che rifacendosi al metodo di triage per la rapida classificazione delle situazioni cliniche, individua la condizione del piede nel soggetto diabetico e la associa ad una adeguata calzatura. 

In questo modo si è voluto creare uno strumento che permetta di uniformare, nel rispetto delle linee guida internazionali, la procedura prescrittiva delle calzature e delle ortesi nelle varie fasi di malattia, utilizzando un linguaggio comune che coinvolga tutti gli specialisti prescrittori e i fornitori dei presidi.

Il “Triage”, che ha avuto il riconoscimento dell’Intenational Working Group on the Diabetic Foot quale strumento di training nei programmi mondiali di educazione degli specialisti  coinvolti nella prevenzione e cura del piede diabetico, considera sia la prevenzione primaria, cioè l’utilizzo di presidi nel momento in cui il soggetto diabetico ancora non ha sviluppato lesioni ma presenta un piede ad elevato rischio di svilupparle, sia la prevenzione secondaria, cioè l’adozione di tutte quelle misure che evitino o ritardino la recidiva di lesione.

Il rispetto di poche regole prescrittive e costruttive dei presidi può portare alla riduzione fino anche all’80% dello sviluppo di lesioni e di conseguenza può incidere in modo significativo nel ridurre il tasso di amputazioni nel soggetto diabetico.

Il Dott. Da Ros, aggiunge che l’attività fisica protetta può essere nel diabetico la miglior terapia.

Gli studi epidemiologici infatti hanno evidenziato che l'attività fisica aerobica rappresenta uno degli interventi fondamentali per migliorare lo stile di vita, ridurre il peso, ridurre l'incidenza di diabete mellito tipo 2 e migliorare il controllo metabolico nel paziente diabetico. E' fondamentale che prima di avviare un programma strutturato di attività fisica nel paziente con diabete ci sia una attenta valutazione delle condizioni generali, del controllo metabolico, delle complicanze del diabete, delle patologie cardiovascolari. Questo per indirizzare il paziente verso l'attività fisica più adeguata alle caratteristiche individuali ed  escludere le controindicazioni: malattia non controllata dalla terapia, gravi complicanze.

La presenta di complicanze agli arti inferiori non è una controindicazione assoluta all'attività fisica. La presenta di arteriopatia periferica beneficia in modo particolare del movimento in quanto stimola la formazione di circoli collaterali migliorando la perfusione del piede. In presenza di neuropatia periferica l'attività fisica permette il mantenimento ed il miglioramento della mobilità articolare. In ogni caso in presenza di complicanze agli arti inferiori è importante la messa in sicurezza del paziente, da questo la denominazione di attività fisica protetta, che include oltre alla valutazione generale, un 'attenta protezione del piede da eventuali lesioni. Questa protezione può essere fornita con apposite calze da indossare: assenza di cuciture sporgenti, rinforzo delle parti a maggiore rischio di sfregamento e quindi di lesione come il tallone, il dorso delle dita, le teste metatarsali. Anche i materiali utilizzati sono di fondamentale importanza per le caratteristiche di traspirazione, protezione ed assenza di allergenicità. Oltre alle calze un ruolo chiave è rappresentato dalla calzatura, il contenitore del piede, che dovrà risultare sia adeguata a forma e dimensioni del piede, sia delle caratteristiche facilitatore del passo.  Per essere sicura la calzatura non dovrà presentare cuciture o sporgenze al suo interno, l'imbottitura dei rinforzi, in particolare a livello del tallone, la possibilità di adeguata chiusura.  La presenza di una suola biomeccanica semirigida ridurrà le pressioni sulle teste metatarsali che sono la sede più frequente delle lesioni neuropatiche plantari. Infine la presenza di calzature con volume aumentato permette l'alloggiamento all'interno del plantare, ulteriore strumento di protezione che potrà essere realizzato su misura, ricalcando perfettamente il piede del paziente.

In tal proposito il Dr. Simonetti,  aggiunge che nel piede diabetico con neuropatia senstivo-motoria si hanno delle alterazioni strutturali quali: alluce valgo, dita a martello, griffe delle dita, prominenza delle teste metatarsali, con conseguente appoggio plantare alterato in un piede dove presenta una ridotta sensibilità che nei casi più gravi può essere completamente assente . 

Le linee guida raccomandano scarpe calibrate con tomai automodellante che alloggi le deformità e eviti pericolosi sfregamenti.

Per prevenire la formazione di lesioni ulcerative è fondamentale andare a scaricare le pressioni plantari nei punti di carico. Il ruolo del plantare è quello di andare a ridurre la pressione nei punti di sovraccarico. La base da cui partire è una semplice formula fisica: P= F/S, aumentando la superficie d’appoggio ho una diminuzione della pressione, inoltre in punti critici es teste metatarsali posso inserire materiali che vadano a diminuire ulteriormente la pressione .

Il Dr. Buratto, R&D PODartis, partecipa e supporta questo gruppo, forte di 25 anni di esperienza sulla biomeccanica del piede diabetico.

Un percorso che, primo a livello mondiale, lo ha visto credere ed investire in soluzioni (scarpe testate clinicamente) che danno soluzioni e migliorano la qualità della vita dei diabetici.

In questi giorni questo percorso lo vede partecipare al meeting di Chennai, organizzato dal gruppo di educazione dell’IDF “To Train the Foot Trainer” per promuovere la prevenzione di questa patologia in India, dopo l’Africa e il Sud America.